Opzioni terapeutiche per il diabete di tipo 2 con la dott.ssa diana isaacs
Diana Isaacs, PharmD, BCPS, BCACP, BC-ADM, CDCES, è una farmacista con certificazioni in farmacoterapia, assistenza ambulatoriale e gestione avanzata del diabete. È stata insignita del premio ADCES Educator of the Year 2020 e ricopre il ruolo di coordinatore del programma di monitoraggio continuo del glucosio e di monitoraggio remoto presso la Cleveland Clinic. La dottoressa Issacs ha recentemente parlato con Beyond Type 2 per illustrare il percorso terapeutico tipico di una persona affetta da diabete di tipo 2, e perché.
Per ulteriori informazioni su come parlare con il proprio medico delle opzioni di trattamento, fare clic qui.
La seguente trascrizione è stata modificata per ragioni di lunghezza e chiarezza.
BT2: Grazie per aver parlato con noi, dottoressa Isaacs. Può iniziare parlandoci della Metformina? Perché la metformina è il farmaco di prima linea per le persone affette da diabete di tipo 2?
Diana Isaacs: Secondo tutte le nostre linee guida, ad esempio quelle dell’American Diabetes Association, è la prima linea di trattamento ed è un’opzione a basso costo. Ma è anche un farmaco che esiste da anni. È un farmaco sperimentato e provato, che ha dimostrato sicurezza ed efficacia. Per questo motivo, in genere, si inizia con questo farmaco. Inoltre, grazie al suo meccanismo d’azione, riduce la quantità di zuccheri emessi dal fegato. Quindi, non fa scendere troppo gli zuccheri e non provoca ipoglicemia. Da questo punto di vista, è anche molto più sicuro da usare.
È frequente che si smetta di assumerlo. L’effetto collaterale più comune è di solito il mal di stomaco o la diarrea. Esistono alcune strategie per poterli ridurre. Molto spesso, se si inizia con una dose troppo alta o se non la si assume con il cibo, questi effetti peggiorano. Esiste anche una formulazione a rilascio prolungato che aiuta molto in questo senso. Alcune persone potrebbero aver bisogno di una dose inferiore. Ci sono quindi delle cose che possiamo fare, ma in genere cerchiamo di usarlo in tutte le persone con diabete di tipo 2, se riescono a tollerarlo.
Se la metformina non aiuta a raggiungere gli obiettivi glicemici o ad avvicinare l’A1C all’obiettivo, qual è la linea di trattamento successiva?
Dipende da altre condizioni. Per esempio, se una persona ha una malattia renale, un’insufficienza cardiaca, una malattia cardiovascolare o fattori ad alto rischio di malattia cardiovascolare, abbiamo farmaci specifici, principalmente gli inibitori SGLT-2 e poi la classe di farmaci agonisti del recettore GLP-1.
E poi a seconda di altri fattori, per esempio il peso. Se l’obiettivo è perdere peso o non avere un aumento di peso, anche in questo caso sono consigliate queste due classi di farmaci. Gli agonisti del recettore del GLP-1 tendono a perdere un po’ di più rispetto agli inibitori dell’SGLT-2.
Il costo è un fattore importante e purtroppo le due classi di farmaci appena citate sono molto più costose. Al momento non sono disponibili generici. Quindi, quando il costo è un problema importante, le linee guida dicono che si potrebbe prendere in considerazione l’uso di una sulfonilurea o di un farmaco GLP-1, oppure l’opzione successiva potrebbe essere un inibitore della DPP-4.
Gli inibitori SGLT-2 sono quelli che fanno espellere un po’ di glucosio in più attraverso l’urina?
È corretto. Abbassano la soglia del glucosio e quindi ne viene espulso di più. Si perdono anche più calorie, la pressione sanguigna si abbassa, così come il peso.
Come agiscono gli agonisti del GLP-1 per ridurre la glicemia?
Hanno un meccanismo d’azione quadripartito e sono davvero straordinari. Inducono il pancreas a rilasciare più insulina e sopprimono il glucagone. Ma il fatto è che lo fanno in modo dipendente dal glucosio. In altre parole, se il glucosio è alto, causano una maggiore secrezione di insulina. Ma se una persona non mangia nulla questo non accade e questo è molto importante perché significa che non causano ipoglicemia perché funzionano in questo modo.
Rispetto alle sulfoniluree, che purtroppo causano ipoglicemia. Inoltre, rallentano lo svuotamento gastrico, il che significa che il cibo ha più tempo per essere digerito. Spesso questo contribuisce a favorire la sazietà. Ma significa anche un minor picco di glucosio dopo aver mangiato. Inoltre, sembra che abbiano anche alcuni effetti centrali sul cervello, in quanto provocano una maggiore sazietà, una maggiore pienezza e la persona tende a non avere più fame.
La perdita di peso è molto comune con questi farmaci. In effetti, ci sono due farmaci di questa classe che sono stati approvati specificamente per la perdita di peso. Solo per la perdita di peso e a dosi più elevate rispetto agli altri, anche per le persone senza diabete.
Esistono diversi tipi di GLP-1? Come può un medico decidere quale sia il più appropriato per una persona affetta da T2D?
Ci sono quelli settimanali e quelli giornalieri, e poi ce n’è uno che è due volte al giorno. È bene conoscere le proprie opzioni. Se non si è costretti a prendere il farmaco due volte al giorno e si può prendere una volta alla settimana, molte persone preferiscono farlo. Ci sono poi differenze nel dispositivo stesso. Alcuni sono penne riutilizzabili, altri sono penne monouso. Per alcuni potrebbe essere importante, ma la dimensione dell’ago è leggermente diversa tra i vari dispositivi. Quindi può essere personalizzato in base a ciò che la persona preferisce.
Per quanto riguarda i GLP-1, la maggior parte di essi è iniettabile. Ora ne esiste una in forma di pillola che deve essere assunta ogni giorno a stomaco vuoto, a 30 minuti di distanza da qualsiasi cibo o bevanda. Si possono assumere solo quattro grammi d’acqua. Quindi, ha dei requisiti di dosaggio particolari, ma almeno offre alle persone delle opzioni, iniettabili o giornaliere.
Gli SGLT-2 sono disponibili in pillole, giusto? Inoltre, non causano un abbassamento della glicemia da soli, ma se si sta assumendo insulina, potrebbe non essere necessaria tanta insulina e potrebbe essere necessario lavorare con il team sanitario per ridurre le dosi.
Esattamente. Ogni volta che si aggiunge all’insulina un qualsiasi farmaco, sia esso la metformina, l’inibitore SGLT-2 o l’agonista GLP-1, è necessario monitorare la glicemia. È molto comune che sia necessario diminuire le dosi di insulina. Da soli, nessuno dei farmaci di cui abbiamo parlato causa ipoglicemia. Ma quando si combinano con l’insulina o con una sulfonilurea, ciò può accadere.
Come funzionano le sulfoniluree?
Sono probabilmente la nostra classe di farmaci più antica e sono in circolazione da sempre. Agiscono direttamente sul pancreas, sulle cellule beta, per indurle a secernere più insulina. Sono quindi molto efficaci, soprattutto all’inizio, quando viene diagnosticato il diabete di tipo 2. Con il passare del tempo, però, si teme che diventino meno efficaci, perché il pancreas potrebbe non essere più in grado di produrre tutta quell’insulina in più.
Inoltre, non si preoccupano se si è mangiato o meno. Quindi, se una persona lo prende e salta un pasto o mangia meno del solito o è più attiva, ha il rischio di scendere troppo.
Ma spesso questi farmaci vengono prescritti perché il costo è molto, molto basso. Quindi, per chi non ha un’assicurazione sanitaria o ha un piano ad alta deducibilità o altro, vediamo che questi farmaci vengono utilizzati.
Parliamo dei TZD, secondo lei sono meno prescritti?
Sì, i TZD sono tiazolidinedioni, per farla breve. Hanno un meccanismo d’azione davvero unico: rendono i muscoli e le cellule più sensibili all’insulina. L’ho sentito descrivere come un esercizio fisico in una pillola. Perché anche l’esercizio fisico ha la stessa funzione: rende i muscoli più sensibili e quindi assorbe più glucosio nelle cellule. Ci sono solo alcune preoccupazioni riguardo agli effetti collaterali di questa classe di farmaci. Purtroppo, in genere causano un aumento di peso anziché una perdita di peso, e questo non è l’ideale. Anche le sulfoniluree possono causare un leggero aumento di peso. Possono anche causare una certa ritenzione di liquidi. Dobbiamo fare molta attenzione all’uso dei TZD nelle persone con insufficienza cardiaca. C’è anche qualche preoccupazione per la perdita di massa ossea nel tempo. Non sono privi di effetti collaterali, ma sono molto efficaci ed è stato dimostrato che sono ottimi per le persone con malattia del fegato grasso. Si tratta quindi di un’opzione e di un’opzione a basso costo. Il pioglitazone è generico, quindi il costo è decisamente inferiore.
Lei ha appena descritto altre quattro opzioni terapeutiche oltre alla metformina. Sembra che sia molto importante per i pazienti sedersi con il proprio medico e conoscere tutte le opzioni e il motivo per cui vengono loro prescritte.
Esattamente. Ci sono anche gli inibitori della DPP-4, che sono caduti in disuso perché funzionano in modo molto simile agli agonisti del GLP-1. In realtà inibiscono la scomposizione del GLP-1 che il corpo può produrre. Sono quindi meno efficaci degli agonisti del GLP-1 perché dipendono dalla quantità di GLP-1 che il corpo può produrre. Le persone con diabete di tipo 2 in genere non ne producono abbastanza, quindi il problema rimane. Sono quindi meno efficaci, ma hanno effetti collaterali molto neutri e sono molto ben tollerati. Le persone non aumentano di peso o altro. Ma il motivo per cui sono caduti in disuso è che, se si confronta questa classe con gli agonisti GLP-1 e gli inibitori SGLT-2, sono molto neutri in tutti gli esiti. Ad esempio, hanno effetti sull’insufficienza cardiaca, sui reni e sulle malattie cardiovascolari. Il che va bene, siamo contenti che non siano dannosi. Ma ora abbiamo queste due grandi classi di farmaci che sembrano aiutare tutte queste condizioni.
Sappiamo che le persone affette da diabete di tipo 2 corrono un rischio maggiore di incorrere in tutte queste situazioni. Quindi, avere un farmaco in grado di proteggere a lungo termine è davvero, davvero entusiasmante. E sembra che questo effetto sia possibile anche a prescindere dall’abbassamento della glicemia. È davvero sorprendente. Ecco perché vogliamo che le persone sappiano di queste classi e che chiedano al proprio medico. Chiedere al proprio team sanitario se si può essere candidati a questi agenti.
È stata un’utile immersione nelle opzioni terapeutiche per il diabete di tipo 2. Ritiene che sia importante che le persone con T2D siano proattive nel proporre queste opzioni ai loro fornitori?
Sì! Molte visite mediche durano solo 20 minuti, quindi è meglio arrivare preparati. Fate le vostre ricerche, parlatene e venite preparati a discuterne, perché il medico potrebbe non aver avuto il tempo di ricercare tutte le opzioni prima dell’appuntamento.
Grazie per le vostre intuizioni e competenze!
Un altro farmaco importante per le persone con diabete di tipo 2, che potrebbero averne bisogno, è l’insulina. Per saperne di più sull’insulina e su come può aiutarvi a migliorare la vostra vita con il T2D, visitate le nostre risorse qui.
Questo contenuto è stato reso possibile grazie al supporto di Lilly Diabetes, sponsor attivo di Beyond Type 1 al momento della pubblicazione. Beyond Type 1 mantiene il pieno controllo editoriale di tutti i contenuti pubblicati sulle nostre piattaforme.
